2020年中國(guó)醫(yī)保基金行業(yè)政策環(huán)境分析及未來(lái)行業(yè)走勢(shì)預(yù)測(cè)

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2019年全國(guó)基本醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)存27697億元，涉嫌違法違規(guī)金額22.32億元。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局近日發(fā)布《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2019年全國(guó)醫(yī)保基金、參保情況、藥品采購(gòu)、異地就醫(yī)等情況現(xiàn)狀為：

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)：2019年參加全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)基本醫(yī)保）135407萬(wàn)人，參保率穩(wěn)定在95%以上。2019年，全國(guó)基本醫(yī)?；穑êｋU(xiǎn)）總收入24421億元，比上年增長(zhǎng)10.2%，占當(dāng)年GDP比重約為2.5%；全國(guó)基本醫(yī)?；穑êｋU(xiǎn)）總支出20854億元，比上年增長(zhǎng)12.2%，占當(dāng)年GDP比重約為2.1%；全國(guó)基本醫(yī)?；穑êｋU(xiǎn)）累計(jì)結(jié)存27697億元，其中基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金（含生育保險(xiǎn)）累計(jì)結(jié)存19270億元，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）個(gè)人賬戶(hù)累計(jì)結(jié)存8426億元。

1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

參保人數(shù)持續(xù)增加。參加職工醫(yī)保32925萬(wàn)人，比上年增加1244萬(wàn)人，增長(zhǎng)3.9%。其中在職職工24224萬(wàn)人，比上年增長(zhǎng)3.9%；退休職工8700萬(wàn)人，比上年增長(zhǎng)3.9%。在職退休比為2.78，同比持平。

2012-2019年中國(guó)職工醫(yī)保參保人員機(jī)構(gòu)分析

單位：萬(wàn)人

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：中金企信國(guó)際咨詢(xún)

企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)、靈活就業(yè)等其他人員這三類(lèi)參保人（包括在職職工和退休人員）分別為22267萬(wàn)人、6232萬(wàn)人、4426萬(wàn)人，分別比上年增加747萬(wàn)人、113萬(wàn)人、384萬(wàn)人，分別占參?？?cè)藬?shù)的67.6%、18.9%和13.4%，構(gòu)成比例與上年基本一致。職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌參保人員分別為30235萬(wàn)人、2690萬(wàn)人，分別占職工醫(yī)保參?？?cè)藬?shù)的91.8%和8.2%。

2019年中國(guó)職工醫(yī)保參保人員現(xiàn)狀分析

單位：萬(wàn)人

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：中金企信國(guó)際咨詢(xún)

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基金收支規(guī)模擴(kuò)大。2019年，職工醫(yī)?；穑êｋU(xiǎn)）收入15845億元，比上年增長(zhǎng)10.7%；基金（含生育保險(xiǎn)）支出12663億元，比上年增長(zhǎng)10.4%。2019年，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（含生育保險(xiǎn)）收入10005億元，比上年增長(zhǎng)10.9%；統(tǒng)籌基金（含生育保險(xiǎn)）支出7939億元，比上年增長(zhǎng)9.4%；統(tǒng)籌基金（含生育保險(xiǎn)）當(dāng)期結(jié)存2066億元，累計(jì)結(jié)存（含生育保險(xiǎn)）14128億元。2019年，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)收入5840億元，比上年增長(zhǎng)10.3%；個(gè)人賬戶(hù)支出4724億元，比上年增長(zhǎng)12.2%；個(gè)人賬戶(hù)當(dāng)期結(jié)存1116億元，累計(jì)結(jié)存8426億元。

享受待遇人次增加。據(jù)中金企信國(guó)際咨詢(xún)公布的《2020-2026年中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力分析及投資戰(zhàn)略預(yù)測(cè)研發(fā)報(bào)告》統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：2019年參加職工醫(yī)保人員享受待遇21.2億人次，比上年增長(zhǎng)7.3%，增幅下降1.7個(gè)百分點(diǎn)。其中：普通門(mén)急診18.1億人次，比上年增長(zhǎng)5.8%；門(mén)診慢特病2.6億人次，比上年增長(zhǎng)19.4%；住院0.6億人次，比上年增長(zhǎng)6.8%。

2012-2019年中國(guó)職工醫(yī)保享受待遇人次和人均待遇次數(shù)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：中金企信國(guó)際咨詢(xún)

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2019年，職工醫(yī)保參保人員人均就診6.4次，比上年增加0.2次；住院率18.7%，比上年提高0.4個(gè)百分點(diǎn)。其中：在職職工住院率為10.1%，比上年提高0.4個(gè)百分點(diǎn)；退休人員住院率為42.5%，比上年提高0.4個(gè)百分點(diǎn)。

2012-2019年中國(guó)職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用和住院率分析

單位：元

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：中金企信國(guó)際咨詢(xún)

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次均住院費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)。2019年，全國(guó)職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用為11888元，比上年增長(zhǎng)6.3%。

2012-2019年中國(guó)職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用和統(tǒng)籌基金支出分析

單位：元

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：中金企信國(guó)際咨詢(xún)

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住院報(bào)銷(xiāo)水平穩(wěn)中略升。職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付85.8%，實(shí)際住院費(fèi)用基金支付75.6%，個(gè)人負(fù)擔(dān)24.4%。二級(jí)、一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付分別為87.2%、89.3%，分別高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.2個(gè)、4.3個(gè)百分點(diǎn)。

2019年中國(guó)職工醫(yī)保各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用支付比重分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：中金企信國(guó)際咨詢(xún)

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2019年職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療總費(fèi)用14001億元，比上年增長(zhǎng)15.3%，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用11971億元，個(gè)人賬戶(hù)在藥店支出費(fèi)用2029億元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用中，退休人員醫(yī)療費(fèi)用7054億元，比上年增長(zhǎng)12.8%；在職職工醫(yī)療費(fèi)用4918億元，比上年增長(zhǎng)16.0%；人均醫(yī)療費(fèi)用3723元，比上年增長(zhǎng)12.4%。

2、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

參保人數(shù)持續(xù)增加。2019年，參加全國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保）102483萬(wàn)人，比上年減少0.3%。其中成年人、中小學(xué)生兒童、大學(xué)生分別為76942萬(wàn)人、23519萬(wàn)人、2022萬(wàn)人，分別比上年增長(zhǎng)16.1%、10.1%、-2.9%，分別占參?？?cè)藬?shù)的75.1%、22.9%、2.0%。

基金收支規(guī)模不斷擴(kuò)大。2019年，居民醫(yī)保基金收入8575億元，支出8191億元，分別比上年增長(zhǎng)9.3%、15.1%。2019年，居民醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)存384億元，累計(jì)結(jié)存5143億元。

2019年，居民醫(yī)保人均籌資781元，比上年增加88元，增長(zhǎng)12.7%；人均財(cái)政補(bǔ)助546元，比上年增加49元，增長(zhǎng)9.9%。

2012-2019年中國(guó)居民醫(yī)保收支情況分析

單位：元

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：中金企信國(guó)際咨詢(xún)

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享受待遇人次和醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增加。2019年，居民醫(yī)保參加人員共享受待遇21.7億人次，比上年增長(zhǎng)34.0%。居民醫(yī)保人均享受門(mén)診待遇1.95次，與上年增加0.25次。2019年，居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用14406億元，比上年增長(zhǎng)35.7%；人均醫(yī)療費(fèi)用1406元，比上年增長(zhǎng)18.8%。

住院率和次均住院費(fèi)用均上漲。居民醫(yī)保參保人員住院率為16.6%，比上年提高1.4個(gè)百分點(diǎn)；次均住院天數(shù)9.2天，比上年降低0.1天；次均住院費(fèi)用7049元，比上年增長(zhǎng)7.2%。其中在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均住院費(fèi)用分別為12350元、6076元、3281元，分別比上年增長(zhǎng)8.6%、3.4%、4.3%。

基金實(shí)際支付比例上升。居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付68.8%，比上年提高3.2個(gè)百分點(diǎn)；實(shí)際住院費(fèi)用基金支付59.7%，比上年提高3.6個(gè)百分點(diǎn)；個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為40.3%，比上年降低3.6個(gè)百分點(diǎn)。按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)分，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付分別為：三級(jí)63.6%、二級(jí)72.1%、一級(jí)及以下77.5%。其中二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)基金支付73.5%，比三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例高出9.9個(gè)百分點(diǎn)。

3、生育保險(xiǎn)：2019年，全國(guó)參加生育保險(xiǎn)21417萬(wàn)人，比上年增長(zhǎng)4.8%。享受各項(xiàng)生育保險(xiǎn)待遇1136.4萬(wàn)人次，比上年增加47.8萬(wàn)人次，比上年增長(zhǎng)4.4%。人均生育待遇支出為20311元，比上年增長(zhǎng)2.7%。

（2）醫(yī)療救助和醫(yī)保扶貧：2019年，全國(guó)醫(yī)療救助基金支出502.2億元，資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)8751萬(wàn)人，實(shí)施門(mén)診和住院救助7050萬(wàn)人次，全國(guó)平均次均住院救助、門(mén)診救助分別為1123元、93元。2019年中央財(cái)政投入醫(yī)療救助補(bǔ)助資金245億元，安排40億元補(bǔ)助資金專(zhuān)項(xiàng)用于支持深度貧困地區(qū)提高貧困人口醫(yī)療保障水平。

截至2019年底，農(nóng)村建檔立卡貧困人口參保率達(dá)到99.9%以上。醫(yī)保扶貧綜合保障政策惠及貧困人口近2億人次，幫助418萬(wàn)因病致貧人口精準(zhǔn)脫貧。

（3）醫(yī)保藥品目錄：2019年版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄中，西藥和中成藥共計(jì)2709個(gè)，其中西藥1370個(gè)、中成藥1339個(gè)。此外，還列入了有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片892個(gè)。2019年醫(yī)保準(zhǔn)入談判中，新增70個(gè)納入醫(yī)保乙類(lèi)，平均降幅60.7%，另有27個(gè)原談判藥品續(xù)約成功，平均降幅26.4%。

（4）藥品采購(gòu)：截至2019年底，全國(guó)31個(gè)?。▍^(qū)、市）通過(guò)省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)網(wǎng)采訂單總金額初步統(tǒng)計(jì)為9913億元。其中，西藥（化學(xué)藥品及生物制品）訂單金額8115億元，中成藥訂單金額1798億元。網(wǎng)采藥品中醫(yī)保藥品訂單金額8327億元，占比84%。

截至2019年底，“4+7”藥品集中帶量采購(gòu)試點(diǎn)地區(qū)25個(gè)中選藥品平均完成約定采購(gòu)量的183%，中選藥品采購(gòu)量占同通用名藥品采購(gòu)量的78%。試點(diǎn)全國(guó)擴(kuò)圍后，25個(gè)通用名品種全部擴(kuò)圍采購(gòu)成功，擴(kuò)圍價(jià)格平均降低59%，在“4+7”試點(diǎn)基礎(chǔ)上又降低25%。

（5）醫(yī)保支付改革:推進(jìn)支付方式改革，全國(guó)97.5%的統(tǒng)籌區(qū)實(shí)行了醫(yī)保付費(fèi)總額控制，86.3%的統(tǒng)籌區(qū)開(kāi)展了按病種付費(fèi)。30個(gè)城市納入了國(guó)家CHS-DRG付費(fèi)試點(diǎn)范圍。60%以上的統(tǒng)籌區(qū)開(kāi)展對(duì)長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費(fèi)，并探索對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合。

（6）異地就醫(yī):2019年，職工醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)4372萬(wàn)人次，異地就醫(yī)費(fèi)用1339億元。其中住院費(fèi)用1197億元，占職工醫(yī)保參保人員住院費(fèi)用的16.7%；次均住院費(fèi)用18328元。

2019年，居民醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)5418萬(wàn)人次，異地就醫(yī)費(fèi)用3022億元。其中住院費(fèi)用2900億元，占居民醫(yī)保參保人員住院費(fèi)用的24.1%；次均住院費(fèi)用14887元。

截至2019年底，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為27608家；國(guó)家平臺(tái)有效備案人數(shù)539萬(wàn)人?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍持續(xù)擴(kuò)大，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)24720家。全年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算272萬(wàn)人次，醫(yī)療費(fèi)用648.2億元，基金支付383.2億元。日均直接結(jié)算7452人次。次均住院費(fèi)用2.4萬(wàn)元，次均基金支付1.4萬(wàn)元。

推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省結(jié)算試點(diǎn)工作。截至2019年底，長(zhǎng)三角地區(qū)全部41個(gè)城市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算全覆蓋，聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5173家，其中上海市設(shè)有門(mén)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全部聯(lián)網(wǎng)。長(zhǎng)三角地區(qū)累計(jì)結(jié)算64.6萬(wàn)人次，涉及醫(yī)療總費(fèi)用14262.2萬(wàn)元。京津冀、西南五?。ㄔ颇稀①F州、四川、重慶、西藏）啟動(dòng)跨省異地就醫(yī)門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)。

（7）醫(yī)療保障基金監(jiān)管:持續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專(zhuān)項(xiàng)治理，全年各級(jí)醫(yī)保部門(mén)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)81.5萬(wàn)家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬(wàn)家，其中解除醫(yī)保協(xié)議6730家、行政處罰6638家、移交司法機(jī)關(guān)357家；各地共處理違法違規(guī)參保人員3.31萬(wàn)人，暫停結(jié)算6595人、移交司法機(jī)關(guān)1183人；全年共追回資金115.56億元。

國(guó)家醫(yī)保局共組織69個(gè)飛行檢查組赴30個(gè)省份，對(duì)177家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，共查出涉嫌違法違規(guī)金額22.32億元。